Comme chaque année, l’assurance maladie s’apprête à adresser au ministre chargé de la Sécurité Sociale et au Parlement ses propositions relatives à l’évolution des charges et des produits (le « rapport charges et produits ») au titre de l’année à venir, ainsi que les mesures qu’elle estime nécessaires pour atteindre l’équilibre prévu dans le budget annuel des dépenses d’assurance maladie.
L’assurance maladie a donc rendu public, mardi 24 juin, un projet[1] comprenant 60 propositions pour améliorer la qualité du système de santé tout en maîtrisant les dépenses.
Vous trouverez ci-dessous une synthèse des principales propositions relatives au remboursement et la tarification des produits de santé, qui pourraient être reprises dans le PLFSS pour 2026 ou dans le prochain accord-cadre « médicaments ».
Garantir des prix cohérents avec l’intérêt thérapeutique des médicaments (propositions 25 et 26)
Réaliser des économies sur les ASMR IV et V
L’assurance maladie observe que la dépense nette par patient des médicaments d’ASMR IV et V augmente depuis 2017 et s’intensifie depuis 2021. Ces sept dernières années, cette hausse a atteint 55% pour les médicaments d’ASMR IV et 15% pour ceux d’ASMR V.
Dans ce contexte, l’assurance maladie propose de :
- baisser les tarifs de ces médicaments : plus précisément, elle invite, pour les ASMR IV, à baisser le coût moyen par patient de 20% d’ici 2030 et, pour les ASMR V, à retrouver le niveau de dépenses observé en 2019 ;
- conditionner le remboursement :
- des médicaments d’ASMR IV : à une baisse par rapport au prix net du comparateur le moins cher ;
- des ASMR V sous brevet : à une baisse de 20% minimum par rapport au prix net du comparateur le moins cher ;
- dans les deux cas : à un alignement du prix facial sur le prix net.
Revoir les tarifs des anticancéreux
L’assurance maladie constate que le coût des traitements en oncologie est en constante augmentation et qu’il n’est pas corrélé au bénéfice clinique ou au niveau d’ASMR apporté par le médicament.
Elle propose donc de :
- revoir la politique tarifaire de ces médicaments ;
- conditionner le remboursement (maintien et remboursement) de certains anticancéreux à la présentation de « données probantes ».
Augmenter la pénétration des biosimilaires et des génériques sur le marché (proposition 28)
Malgré les incitations mises en place[2], le taux de pénétration des biosimilaires en ville n’était que de 34% en 2024 (et 47% au global).
Afin d’augmenter le recours aux biosimilaires et génériques, l’assurance maladie propose :
- pour les biosimilaires : de mettre en place le tiers payant contre biosimilaires et d’aligner les bases de remboursement des médicaments biologiques de référence et des biosimilaires deux ans après la commercialisation du premier biosimilaire ;
- pour les génériques : de réduire à un an le délai d’alignement des bases de remboursement des médicaments princeps et génériques et de retenir comme base de remboursement celle du générique le moins cher ;
- de manière générale : de créer des groupes de médicaments interchangeables (« jumbo groups ») pour empêcher les stratégies de contournement. L’assurance maladie évoque notamment les stratégies des laboratoires qui développent des médicaments « me-too »[3], engendrant un surcoût estimé à près de 60 millions d’euros dans la classe des anti-VEFG.
Réduire les délais de négociation des médicaments en accès précoce (proposition 29)
Les délais médians de négociation de prix des médicaments ayant bénéficié d’un accès précoce sont deux fois plus importants que pour les médicaments accédant directement au droit commun.
L’assurance maladie propose de limiter la durée de la négociation pour les médicaments bénéficiant d’un accès précoce.
Adapter les outils de régulation des produits de santé
Élaborer un mécanisme de régulation sectorielle spécifique aux DM (proposition 50)
Au regard de la forte dynamique des dépenses du champ de la LPP, l’assurance maladie interroge l’efficacité des instruments de régulation disponibles.
Elle propose de construire d’ici 2027 un dispositif de régulation sectorielle permettant de se prémunir contre de trop fortes hausses annuelles des dépenses de DM au titre de la LPP. Elle invite à tirer les enseignements de la clause de sauvegarde « médicaments » pour construire un instrument adapté aux spécificités du secteur.
Construire un cadre pluriannuel de pilotage de la dépense de médicaments (option) :
L’assurance maladie propose de reconstruire un cadre pluriannuel de pilotage de la dépense de médicaments jusqu’à 2030. Comme cela avait été fait de 2010 à 2019, il s’agirait de fixer un objectif d’évolution annuelle des remboursements de l’assurance maladie limité à l’inflation.
Cette « option » est néanmoins soumise au débat public et au vote du conseil de la CNAM.
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[1] Ce projet de rapport doit être adopté par le Conseil de la CNAM le jeudi 3 juillet, puis par celui de l’UNCAM, avant d’être transmis au Parlement.
[2] Sont notamment prévus : une rémunération des médecins et des pharmaciens en fonction de la prescription / substitution des biosimilaires, alignement des marges, élargissement du champ de substitution.
[3] Il s’agit d’un médicament qui appartient à la même classe thérapeutique que le princeps mais qui bénéficie d’innovations et de modifications mineures suffisantes pour ne pas être considéré comme un générique.
