La mission sur l’articulation entre assurance maladie obligatoire (AMO) et l’assurance maladie complémentaire (AMC), lancée en janvier 2026 par la ministre de la Santé, vient de rendre publiques ses recommandations (lien du rapport)[1].
Pour les médicaments, les recommandations sont inédites : des spécialités – jusqu’ici remboursées par l’AMO et l’AMC – pourraient se retrouver sans aucune prise en charge.
Cette mesure est présentée comme une réponse nécessaire au financement de l’innovation. La mission souligne ainsi que « professionnels et établissements de santé, industriels et citoyens doivent accepter que certaines thérapeutiques dont l’intérêt médical est devenu faible ou qui n’ont pas de véritable incidence sur l’état de santé ne soient plus remboursées ».
Les SMR faibles et certains SMR modérés pourraient être totalement déremboursés
Une absence de prise en charge par l’AMO…
La mission préconise :
- d’exclure du panier de soins de l’AMO les médicaments à SMR faible. Il ne s’agit plus d’abaisser leur taux de prise en charge (comme prévu dans les décrets de 2026[2] – voir notre article sur ce sujet) mais de mettre fin à leur remboursement par l’AMO ;
- de réexaminer la liste des médicaments à SMR modéré afin de déterminer ceux qui resteraient remboursés. Elle ne précise toutefois ni les critères de cet arbitrage ni l’autorité chargée de le rendre.
… qui impacterait directement la prise en charge par l’AMC
Aujourd’hui, les contrats « responsables » prennent quasiment toujours en charge les tickets modérateurs des médicaments à SMR faible et modéré, bien que cette prise en charge soit facultative[3].
Les recommandations de la mission AMO-AMC, si elles étaient suivies, pourraient décourager toute prise en charge de ces médicaments par les organismes complémentaires. En effet, il est proposé de :
- remplacer ces contrats « responsables » par des contrats « essentiels », recentrés sur les soins jugés pertinents. Les médicaments à SMR faible et ceux à SMR modéré qui ne feraient plus partie du panier AMO en seraient donc exclus ;
- réserver aux seuls contrats « essentiels » les avantages fiscaux et sociaux dont peuvent bénéficier les organismes complémentaires.
Pour les vaccins, le « payeur » serait différent selon la population
Constatant une hétérogénéité dans la prise en charge des vaccins – certains étant remboursés à 100%, d’autres à 65 %, parfois pour une même population – la mission propose de distinguer le « payeur » selon la population :
- l’AMO financerait à 100 % les vaccins de l’enfant, conformément au schéma vaccinal établi (alors qu’aujourd’hui, la mission constate que certains vaccins, pourtant, obligatoires ne sont pas pris en charge à 100%, notamment celui contre la DTP, ou encore l’hépatite B) et la vaccination des « personnes à risque », notamment celles en ALD et les personnes âgées ;
- l’AMC prendrait en charge le vaccin et son administration pour les « personnes en bonne santé » (notamment, les adultes actifs, les retraités jeunes). Selon la mission, l’AMC serait donc vouée à « passer d’un rôle de simple financeur à celui d’un acteur à part entière de la prévention vaccinale ».
L’avenir des médicaments à SMR faible (voire modéré) dans notre système de santé va certainement être un enjeu dans les discussions à venir…
👉 Ces recommandations interviennent à l’approche du PLFSS 2027. Pour les médicament à SMR faible du moins, elles semblent rejoindre la « règle d’or » énoncée par le Premier ministre, fin août, selon laquelle « il est normal [qu’un nouveau médicament qui apporte un progrès médical majeur] soit remboursé » mais, à l’inverse, « lorsqu’un traitement ancien est dépassé et n’apporte qu’un bénéfice thérapeutique faible, voire quasi nul, on doit se poser la question du maintien de son remboursement »[4].
👉 Parmi ses 10 propositions pour la Présidentielle, le Leem défend également une « gestion dynamique du panier remboursable », afin que « les traitements à forte valeur ajoutée restent accessibles à tous, au lieu d’être rationnés en silence »[5]. Dérembourser les uns pourrait-il constituer un levier pour financer les autres ? Encore faudrait-il que les industriels aient les garanties que cette logique joue bien dans les deux sens…
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[1] Quatre experts (Mme Elisabeth Hubert, M. Nicolas Bouzou, M. Stéphane Junique, M. Franck Von Lennep) ont été missionnées par la ministre de la Santé dans l’ « objectif d’aboutir à une vision modernisée et partagée des rôles respectifs de l’AMO et des AMC, au service des assurés comme de la soutenabilité de notre modèle social ».
[2] Décret du 16 avril 2026 et décret du 21 août 2026.
[3] Les contrats « responsables », qui représentent la quasi-totalité des contrats souscrits (étude de la Drees, 2024), doivent obligatoirement prendre en charge le « ticket modérateur » sur les médicaments à SMR important. Toutefois, bien que cela ne soit pas obligatoire, il résulte de l’étude de la Drees que l’AMC prend quasiment toujours en charge et ce, intégralement, le « ticket modérateur » sur les médicaments à SMR faible (80% des cas) et modéré (95% des cas).
[4] Interview de M. Sébastien Lecornu publiée dans Le Parisien, 30 août 2026.
[5] Proposition n° 8 du Leem présentée dans le cadre de ses 10 propositions pour la Présidentielle, 22 septembre 2026.
