Deux récents décrets, publiés à quelques mois d’intervalle, modifient la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (AMO) des médicaments ayant un SMR faible et modéré :
- le décret du 16 avril 2026 met fin, à compter du 1er octobre 2026, à l’exonération du « ticket modérateur » (i.e. part non-prise en charge par l’AMO) sur les médicaments à SMR faible pour les patients en affection longue durée (ALD). Cela concernerait environ 170 médicaments ;
- le décret du 21 août 2026 abaisse quant à lui le taux de prise en charge « de droit commun » des médicaments à SMR faible et modéré, à compter du 1er janvier 2027. Cette mesure est motivée par la recherche d’ « une meilleure efficience de la dépense », afin de garantir « l’accès à l’innovation, mais aussi aux traitements quotidiens les plus efficaces ».
Pour un médicament à SMR faible, destiné à un patient en ALD, l’effet est cumulatif. Sa prise en charge chute deux fois en trois mois : de 100 % à 15 %, puis à 5 %.
En synthèse :
Les AMC devraient absorber, au moins partiellement, le relèvement de ces « tickets modérateurs »… mais le pourront-elles ?
Sous réserve des modalités spécifiques à chaque contrat, le report de charge devrait s’opérer non vers les patients directement mais vers l’assurance maladie complémentaire (AMC)[1]. Néanmoins :
- leurs tarifs sont gelés depuis le 1er janvier 2026[2]. Or, le montant à absorber s’élèverait entre 1,4 et 1,5 milliard d’euros[3] ;
- le Conseil de la CNAM avait d’ailleurs rejeté à l’unanimité le relèvement du « ticket modérateur » dénonçant des « solutions court-termistes […] consist[a]nt en grande partie à transférer une part des charges de [l’AMO] vers [l’AMC], sans agir suffisamment sur les causes structurelles de la progression des dépenses »[4].
Un mouvement qui pourrait s’accentuer avec le PLFSS 2027 ?
👉 Fin août, le Premier ministre a évoqué une « règle d’or » selon laquelle « il est normal [qu’un nouveau médicament qui apporte un progrès médical majeur] soit remboursé » mais, à l’inverse, « lorsqu’un traitement ancien est dépassé et n’apporte qu’un bénéfice thérapeutique faible, voire quasi nul, on doit se poser la question du maintien de son remboursement » .
👉 Les modalités de cette « réforme », intégrée, selon les annonces, au PLFSS 2027, seront à suivre de près…
Le cabinet GD Avocats conseille et accompagne les industriels dans le cadre de leur stratégie d’accès au marché et les procédures précontentieuses et contentieuses associées.
Contactez-nous par e-mail : contact@gd-associes.com
[1] Les contrats « responsables », qui représentent la quasi-totalité des contrats souscrits (étude de la Drees, 2024), doivent obligatoirement prendre en charge le « ticket modérateur » sur les médicaments à SMR important. Toutefois, bien que cela ne soit pas obligatoire, il résulte de l’étude de la Drees que l’AMC prend quasiment toujours en charge et ce, intégralement, le « ticket modérateur » sur les médicaments à SMR faible (80% des cas) et modéré (95% des cas).
[2] Article 13 de la LFSS pour 2026.
[3] Délibération n° CONS. 27-31 juillet 2026 de l’Union nationale des organismes d’AMC (UNOCAM) – Avis relatif aux projets de décrets en Conseil d’Etat portant transferts de dépenses vers les organismes complémentaires.
[4] Communiqué du Conseil de la CNAM, 29 juillet 2026.
